アカラジム柏 入会のお申し込み

■入会者情報

氏名 ※苗字と名前の間にスペースは不要です（例:池田潤哉)

氏名（ふりがな） ※苗字と名前の間にスペースは不要です(例:いけだじゅんや)

電話番号　※半角数字で入力してください(例:012-3456-7890)
メールアドレス　※半角英数字で入力してください

生年月日
年齢（満）　※半角数字で入力してください
性別男女ノンバイナリージェンダー
郵便番号　※半角数字で入力してください(例:012-3456)
住所　※英数字は半角で入力してください
入会日 ※体験日から2週間以内の日付をお選びください

■緊急連絡先　※ご本人様以外の情報をご入力ください

氏名　※苗字と名前の間にスペースは不要です(記入例:池田潤哉)

氏名（ふりがな）　※苗字と名前の間にスペースは不要です(記入例:いけだじゅんや)

続柄
電話番号　※半角数字で入力してください(例:012-3456-7890)
入会者と同じ住所はいいいえ
※いいえ の場合
郵便番号 ※半角数字で入力してください(例:012-3456)
住所 ※英数字は半角で入力してください

■AKALA GYMの規約に同意いただけますでしょうか？
AKALA GYM の規約を読む　※別タブで開きます
同意する

※送信いただきましたら、ご入力いただいたメールアドレス宛に、お申込み受領のメールを自動送信させていただきます。
迷惑メールフォルダに届いている可能性もございますので、併せてご確認をお願いいたします。

このフィールドは空のままにしてください。